수중안전 사고 보고서

□실명 □가명
□위로금 지급 신청용 □ 통계 자료용

위로금 지급 신청용이 아닌 통계자료용 보고서 경우
가명사용도 무방함

1) 사고일시

 20       년          월          일 (     요일)                        시        분

2) 사 고 자

    인적사항

 

 

성명:                                   (한문 :                          )        성별 :             연령

주민등록번호 :

현주소 :

전화 (집)                                                       (직장)

잠수자격증 번호                                            자격증 발급기관

발급일자                                                       잠수경력 :               개월           회 잠수

3) 사고장소

    상      황

 

주소 및 장소개요 :

 

사고잠수 시작 시각 :                                      사고를 알게된 시각 :

당일날씨 :                     풍향,풍속 :                파고 :                  조류 :

사고지점 수심 :             수온 :                        시야 :                  당일잠수회수 :

4) 피해내용

 

상해 및 손해정도

 

 

5) 사용장비

 

 

 

공기잔압 :                      호흡기 종류 :                    BC 종류 :

이상이 있었던 잠수장비와 종류 및 그 내용 :

 

 

빌린 장비의 종류와 빌린 곳 :

 

6) 구조사항

 

 

 

사고가 발견된 곳 :                                            위치 :

사고후 구조되기까지 경과시간 :

구조 및 처치 내용, 결과 :

 

 

구 조 자

 성 명 :                                       전 화 :

인적사항

 주 소 :

7) 동 행 인
      또 는
    목 격 자

 

 

①성 명 :                                 전 화 :                          사고자와의 관계

   주 소 :

②성 명 :                                 전 화 :                          사고자와의 관계

   주소 :

③성 명 :                                 전 화 :                          사고자와의 관계

   주 소 :

8) 보 고 서
    작 성 자
    인적사항

 

 

성 명 :

주 소 :

전 화 (자택)                                                 (직장)

잠수자격증 등급 및 번호

보고서 작성한 동기 :

 

 

9) 기     타

 

 

 

10) 사고지
관할 경찰서 확인
(사망시만 필요)

                              경찰서               과(지서)               직위             전화

 성 명                                                   서 명

보고서 제출일           20     년       월       일

제출자

성명:

서명:

(주)씨마스 코리아 귀중

서울특별시 송파구 방이 1동 201-4. (우)138-051
전화 (02) 420-7494   FAX (02) 421-8898